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我们知道您的需求是独一无二的。Sonder Health Plans 提供四种适合您的健康和生活方式的计划。
了解我们的计划，找到适合您的计划！您可以在 "福利摘要 "中查看每项计划的更多详情。
初级保健医生就诊的共付额为 0 美元
成为 Sonder 会员
每个计划都包含视力、听力和牙科福利
初级保健医生就诊的共付额为 0 美元
当您成为 Sonder Diabetes Wellness 会员时
每个计划都包含视力、听力和牙科福利
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $0.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20.0% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20.0% |
| 义肢 | 20.0% |
| 医疗用品 | 20.0% |
| 糖尿病用品 | $0.00 |
| 治疗鞋或鞋垫 | $0.00 |
| 肾透析 | $0.00 |
| 化疗药物 | 20.0% |
| B 部分药物 | 20.0% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 4 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 12 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 150 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 250 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员 |
| -互联网/手机数据 |
| -体育许可证（狩猎/钓鱼） |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| -130 美元杂货卡 |
| -膳食：常规 - 每月 10 次 |
| -50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 104 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调节）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 视力 - 考试 |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件 |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | $0.00 |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $40.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20% |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | 20% |
| 治疗鞋或鞋垫 | 20% |
| 肾透析 | 20% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $15/$45/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 第 4 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 12 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 200 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 325 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -成人日托 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -互联网/手机数据 |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| 100 美元购物卡 |
| 膳食常规 - 每月 10 次 |
| 10 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 208 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调和）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：200 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：与综合险合并赔付 1000 美元 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：1000 美元（与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $0.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20% |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | $0.00 |
| 治疗鞋或鞋垫 | $0.00 |
| 肾透析 | 0% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 4 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 无限次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 200 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 240 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员 |
| -互联网/手机数据 |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| 200 美元购物卡 |
| 膳食常规 - 每月 10 次 |
| 50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 208 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调和）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 20美元（包括心脏强化康复和PAD的SET），肺康复0美元 |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $40.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20%，氧气浓度为 0 |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | 20% |
| 治疗鞋或鞋垫 | 20% |
| 肾透析 | 20% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $15/$45/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 第 4 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 50 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 200 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 弹性卡 260 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员资格 |
| -互联网/手机数据 |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| 200 美元购物卡 |
| 膳食常规 - 每月 10 次 |
| 50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 104 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调节）。 |
| 12 次就诊的综合戒烟计划 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $40.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20% |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | $0.00 |
| 治疗鞋或鞋垫 | $0.00 |
| 肾透析 | 20% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $15/$45/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 第 4 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 12 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 150 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 250 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员 |
| -互联网/手机数据 |
| -体育许可证（狩猎/钓鱼） |
| -宠物用品* |
| 会员还可获得 |
| -130 美元杂货卡 |
| -膳食：常规 - 每月 10 次 |
| -50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 104 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调节）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $0.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20.0% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20.0% |
| 义肢 | 20.0% |
| 医疗用品 | 20.0% |
| 糖尿病用品 | $0.00 |
| 治疗鞋或鞋垫 | $0.00 |
| 肾透析 | $0.00 |
| 化疗药物 | 20.0% |
| B 部分药物 | 20.0% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 4 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 12 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 150 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 250 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员 |
| -互联网/手机数据 |
| -体育许可证（狩猎/钓鱼） |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| -130 美元杂货卡 |
| -膳食：常规 - 每月 10 次 |
| -50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 104 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调节）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 视力 - 考试 |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件 |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | $0.00 |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $40.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20% |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | 20% |
| 治疗鞋或鞋垫 | 20% |
| 肾透析 | 20% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $15/$45/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 第 4 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 12 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 200 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 325 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -成人日托 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -互联网/手机数据 |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| 100 美元购物卡 |
| 膳食常规 - 每月 10 次 |
| 10 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 208 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调和）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：200 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：与综合险合并赔付 1000 美元 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：1000 美元（与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $0.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20% |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | $0.00 |
| 治疗鞋或鞋垫 | $0.00 |
| 肾透析 | 0% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 第 4 级胰岛素 | $0/$0/$0 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 无限次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 200 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 240 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员 |
| -互联网/手机数据 |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| 200 美元购物卡 |
| 膳食常规 - 每月 10 次 |
| 50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 208 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调和）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 20美元（包括心脏强化康复和PAD的SET），肺康复0美元 |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $40.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20%，氧气浓度为 0 |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | 20% |
| 治疗鞋或鞋垫 | 20% |
| 肾透析 | 20% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $15/$45/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 第 4 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 50 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 200 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 弹性卡 260 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员资格 |
| -互联网/手机数据 |
| -宠物用品 |
| 会员还可获得 |
| 200 美元购物卡 |
| 膳食常规 - 每月 10 次 |
| 50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 104 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调节）。 |
| 12 次就诊的综合戒烟计划 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
*仅适用于符合条件的慢性病会员。
请参阅 福利摘要查看全部病症列表。
| 自付额和最高自付额 |
| 免赔额 | $0 |
| MOOP | $3,950 |
| A 部分 |
| 急诊住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| 精神科住院病人 | 第 1-5 天 350 美元；第 6-90 天 0 美元 |
| SNF | 1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
| 家庭保健 | $10 |
| B 部分 |
| 心肺康复 | 0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
| PT/OT/ST | $40.00 |
| ER | $120.00 |
| 紧急护理 | $25.00 |
| PCP | $0.00 |
| 脊科 | $20.00 |
| 专家 | $0.00 |
| 心理健康 | $40.00 |
| 足科 | $40.00 |
| 其他医疗保健专业人员 | $35.00 |
| 精神病学 | $40.00 |
| 门诊实验室 | $0.00 |
| X 射线 | $0.00 |
| 放射诊断学 | 诊断成像（如声纳图、超声波、DEXA）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
| 放射治疗 | 20% |
| 医院门诊服务 | $280.00 |
| 医院门诊观察 | $350.00 |
| ASC | $180.00 |
| 药物滥用门诊 | $75.00 |
| 救护车 - 地面 | $225.00 |
| 救护车 - 空中 | $450.00 |
| DME | 20% |
| 义肢 | 20% |
| 医疗用品 | 20% |
| 糖尿病用品 | $0.00 |
| 治疗鞋或鞋垫 | $0.00 |
| 肾透析 | 20% |
| 化疗药物 | 20% |
| B 部分药物 | 20% |
| D 部分 |
| 免赔额 | $0 |
| ICL | $2,000 |
| 1 级零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 二级零售 30/零售 90/邮件 | $15/$45/$0 |
| 3 级零售 30/零售 90/邮件 | $47/$141/$141 |
| 第 4 层 零售 30/零售 90/邮件 | $100/$300/$300 |
| 第 5 级 零售 30/零售 90/邮件 | 33%/33%/33% |
| 第 6 级 零售 30/零售 90/邮件 | $0/$0/$0 |
| 第 2 级胰岛素 | $15/$45/$0 |
| 第 3 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 第 4 级胰岛素 | $35/$70/$70 |
| 补充福利 |
| 全球紧急事件 | 最高 10,000 美元 |
| 非紧急交通 | 12 次单程旅行 |
| 非处方药 | 每季度 150 美元 |
| 膳食 | 每次手术或住院后立即提供 14 天的每日 2 餐。每年最多 4 次 |
| 健身 | 银色与合身 |
| 护理热线 | 覆盖范围 |
| SSBCI |
|---|
| 灵活卡 250 美元/月，可用于支付以下费用（金额不会滚动）： |
| -燃气卡 |
| -家庭安全/无障碍改造 |
| -社交和活跃俱乐部会员 |
| -互联网/手机数据 |
| -体育许可证（狩猎/钓鱼） |
| -宠物用品* |
| 会员还可获得 |
| -130 美元杂货卡 |
| -膳食：常规 - 每月 10 次 |
| -50 次单程非医疗旅行 |
| 其他（不需要 SSBCI） |
|---|
| 居家支持 - 每天 4 小时，每年最多 104 小时（包括居家安全评估、护理人员、社会支持和药物调节）。 |
| 个人应急响应系统 |
| 常规足部护理 $0 - 每年 6 次就诊 |
| 常规脊医 - 共付额为 0 美元，每年 12 次就诊 |
| 牙科、眼科、听力弹性卡：500 美元 |
| 富血小板血浆 - 每年 6 次 |
| 牙科 |
|---|
| 牙科 - 预防 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元（与综合保险合并 |
| 检查：每 6 个月 1 次 |
| 预防：每 6 个月 1 次 |
| 氟利昂：每 6 个月 1 次 |
| X 射线：每 2 年 1 次 |
| 牙科 - 综合 |
| 年度最高赔付金额：2500 美元，与预防险合并 |
| 非日常服务：无限制 |
| 诊断服务：无限制 |
| 修复服务：无限制 |
| 牙髓治疗：无限制 |
| 牙周病：无限制 |
| 提取：无限制 |
| 修复科，其他口腔/颌面外科：无限制 |
| 愿景 |
|---|
| 愿景 - 考试： |
| 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 愿景 - 硬件： |
| 年度最高赔付金额：$200 |
| 隐形眼镜 |
| 眼镜（镜片和镜架） |
| 听力 | |
|---|---|
| 听力 - 考试 | 医疗保险承保 - 30 美元，每年 1 次常规检查 - 0 美元 |
| 听力 - 助听器 | 每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
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TTY/TDD 711
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