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我们知道您的需求是独一无二的。Sonder Health Plans 提供四种适合您的健康和生活方式的计划。
了解我们的计划，找到适合您的计划！您可以在 "福利摘要 "中查看每项计划的更多详情。
初级保健医生就诊的共付额为 0 美元
当您成为 Sonder Diabetes Wellness 会员时
每个计划都包含视力、听力和牙科福利
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,200 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
30 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
1-5 天 200 美元；6-90 天 0 美元 |
|
医院门诊 |
250 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
150 美元共付额 |
|
救护车（地面） |
300 美元共付额 |
|
急诊室 |
125 美元共付额 |
|
专业护理机构 |
1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
|
家庭保健 |
经转诊，共付额为 0 美元 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
共付额 25 美元/共付额 25 美元/共付额 25 美元 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断性成像（如声纳图、超声波）150 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）300 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额 0-100 美元 |
|
心血管和肺病康复科 |
20 美元心脏/Pulm/SET（治疗 PAD），40 美元强化心脏康复治疗 |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 10 美元/共付额 30 美元/共付额 30 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 44 美元/共付额 132 美元/共付额 188 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 95 美元/共付额 285 美元/共付额 285 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
柜台（OTC）津贴（非滚动） |
每季度 200 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 50 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 55 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$1000 |
| 视觉服务 | |
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 200 美元津贴 |
| 来自 TruHearing 的听力服务 | |
|---|---|
|
常规听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器（双耳） |
每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
25 美元共付额 |
|
脊骨神经科服务 |
20 美元共付额 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,850 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
25 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
350美元/天（1-5岁）；0美元/天（6-90岁） |
|
医院门诊 |
280 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
共付额 180 美元 |
|
救护车（地面） |
225 美元共付额 |
|
急诊室 |
120 美元共付额 |
|
专业护理机构 |
0 美元/天（1-20）；184 美元/天（21-100） |
|
家庭保健 |
10 美元共付额（需转诊 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
40 美元共付额/40 美元共付额/40 美元共付额 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断成像（如声纳图、超声波）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额为 0 美元 |
|
心血管和肺病康复科 |
0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 15 美元/共付额 45 美元/共付额 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 47 美元/共付额 141 美元/共付额 141 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 100 美元/共付额 300 美元/共付额 300 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
|
第 6 层 - 特定护理药物，包括所有品牌和非专利胰岛素 |
共付额为 0 美元 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
柜台（OTC）津贴（非滚动） |
每季度 125 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 12 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 75 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$2000 |
| 视觉服务 | |
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 200 美元津贴 |
| 听力服务 - 每年 | |
|---|---|
|
听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器 |
每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
共付额为 0 美元 |
|
脊骨神经科服务 |
20 美元共付额 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
月费计划 |
共付额为 0 美元 |
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,850 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
25 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
350美元/天（1-5岁）；0美元/天（6-90岁） |
|
医院门诊 |
280 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
共付额 180 美元 |
|
|
225 美元共付额 |
|
急诊室 |
120 美元共付额 |
|
专业护理机构 |
0 美元/天（1-20）；184 美元/天（21-100） |
|
家庭保健 |
10 美元共付额（需转诊 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
40 美元共付额/40 美元共付额/40 美元共付额 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断成像（如声纳图、超声波）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 15 美元/共付额 45 美元/共付额 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 47 美元/共付额 141 美元/共付额 141 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 100 美元/共付额 300 美元/共付额 300 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
第 6 层 - 特定护理药物，包括所有品牌和非专利胰岛素 |
共付额为 0 美元 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
柜台（OTC）津贴（非滚动） |
每季度 125 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 12 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 75 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$2000 |
| 视觉服务 | |
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 200 美元津贴 |
| 听力服务 - 每年 | |
|---|---|
|
听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器 |
每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
40 美元共付额 |
|
脊骨神经科服务 |
20 美元共付额 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
月费计划 |
共付额为 0 美元 |
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,850 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
共付额为 0 美元 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
共付额为 0 美元 |
|
医院门诊 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
共付额为 0 美元 |
|
|
共付额为 0 美元 |
|
急诊室 |
共付额为 0 美元 |
|
专业护理机构 |
共付额为 0 美元 |
|
家庭保健 |
共付额为 0 美元 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
耐用医疗设备 |
共付额为 0 美元 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
共付额为 0 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额为 0 美元 |
|
心血管和肺病康复科 |
$0 |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
0% 共同保险/0% 共同保险/0% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
非处方药 |
每季度 500 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 50 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 75 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$5,000 |
|
视力服务 *如果选择视力服务选项，共付额为 0 美元，津贴额为 3,500 美元 |
|
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 500 美元津贴 |
|
听力服务 *如果选择听力选项，共付额为 0 美元，津贴为 3,000 美元 |
|
|---|---|
|
听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器 |
共付额为 0 美元 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
共付额为 0 美元 |
|
脊骨神经科服务 |
共付额为 0 美元 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
月费计划 |
共付额为 0 美元 |
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$6,700 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
30 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
350美元/天（1-5岁）；0美元/天（6-90岁） |
|
医院门诊 |
250 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
150 美元共付额 |
|
|
共付额 $400 |
|
急诊室 |
共付额 100 美元 |
|
专业护理机构 |
第 1-20 天：0 美元；第 21-100 天：203 美元 |
|
家庭保健 |
共付额为 0 美元 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
共付额 25 美元/共付额 25 美元/共付额 25 美元 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断性成像（如声纳图、超声波）150 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）300 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
0-100 美元共付额 |
|
心血管和肺病康复科 |
20 美元心脏/肺功能/PAD 的 SET，40 美元强化心脏康复（15 美元肺功能）。 |
|
糖尿病用品 |
20% 共付额 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 10 美元/共付额 30 美元/共付额 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 44 美元/共付额 132 美元/共付额 88 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 95 美元/共付额 285 美元/共付额 285 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
非处方药 |
每季度 200 美元 |
|
杂货卡 |
每月 400 美元津贴 |
|
综合和预防性牙科服务 *如果选择牙科选项，费用为 0 美元 |
|
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
40 美元共付额* |
|
诊断服务 |
40 美元共付额* |
|
修复服务 |
40 美元共付额* |
|
牙髓病学 |
40 美元共付额* |
|
牙周病学 |
40 美元共付额* |
|
提取 |
40 美元共付额* |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
40 美元共付额* |
|
合并最高赔付额 |
4,000 美元（如被选中） |
|
视力服务 *如果选择视力服务选项，共付额为 0 美元，津贴额为 3,500 美元 |
|
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
40 美元共付额* |
|
听力服务 *如果选择听力选项，共付额为 0 美元，津贴为 3,000 美元 |
|
|---|---|
|
听力检查 |
40 美元共付额 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
40 美元共付额 |
|
脊骨神经科服务 |
15 美元共付额 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,200 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
30 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
1-5 天 200 美元；6-90 天 0 美元 |
|
医院门诊 |
250 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
150 美元共付额 |
|
救护车（地面） |
300 美元共付额 |
|
急诊室 |
125 美元共付额 |
|
专业护理机构 |
1-20 天 0 美元；21-100 天 184 美元 |
|
家庭保健 |
经转诊，共付额为 0 美元 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
共付额 25 美元/共付额 25 美元/共付额 25 美元 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断性成像（如声纳图、超声波）150 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）300 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额 0-100 美元 |
|
心血管和肺病康复科 |
20 美元心脏/Pulm/SET（治疗 PAD），40 美元强化心脏康复治疗 |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 10 美元/共付额 30 美元/共付额 30 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 44 美元/共付额 132 美元/共付额 188 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 95 美元/共付额 285 美元/共付额 285 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
柜台（OTC）津贴（非滚动） |
每季度 200 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 50 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 55 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$1000 |
| 视觉服务 | |
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 200 美元津贴 |
| 来自 TruHearing 的听力服务 | |
|---|---|
|
常规听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器（双耳） |
每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
25 美元共付额 |
|
脊骨神经科服务 |
20 美元共付额 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,850 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
25 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
350美元/天（1-5岁）；0美元/天（6-90岁） |
|
医院门诊 |
280 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
共付额 180 美元 |
|
救护车（地面） |
225 美元共付额 |
|
急诊室 |
120 美元共付额 |
|
专业护理机构 |
0 美元/天（1-20）；184 美元/天（21-100） |
|
家庭保健 |
10 美元共付额（需转诊 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
40 美元共付额/40 美元共付额/40 美元共付额 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断成像（如声纳图、超声波）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额为 0 美元 |
|
心血管和肺病康复科 |
0美元（包括心脏强化康复和针对PAD的SET） |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 15 美元/共付额 45 美元/共付额 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 47 美元/共付额 141 美元/共付额 141 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 100 美元/共付额 300 美元/共付额 300 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
|
第 6 层 - 特定护理药物，包括所有品牌和非专利胰岛素 |
共付额为 0 美元 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
柜台（OTC）津贴（非滚动） |
每季度 125 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 12 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 75 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$2000 |
| 视觉服务 | |
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 200 美元津贴 |
| 听力服务 - 每年 | |
|---|---|
|
听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器 |
每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
共付额为 0 美元 |
|
脊骨神经科服务 |
20 美元共付额 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
月费计划 |
共付额为 0 美元 |
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,850 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
25 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
350美元/天（1-5岁）；0美元/天（6-90岁） |
|
医院门诊 |
280 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
共付额 180 美元 |
|
|
225 美元共付额 |
|
急诊室 |
120 美元共付额 |
|
专业护理机构 |
0 美元/天（1-20）；184 美元/天（21-100） |
|
家庭保健 |
10 美元共付额（需转诊 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
40 美元共付额/40 美元共付额/40 美元共付额 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断成像（如声纳图、超声波）0 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）275 美元 |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 15 美元/共付额 45 美元/共付额 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 47 美元/共付额 141 美元/共付额 141 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 100 美元/共付额 300 美元/共付额 300 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
第 6 层 - 特定护理药物，包括所有品牌和非专利胰岛素 |
共付额为 0 美元 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
柜台（OTC）津贴（非滚动） |
每季度 125 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 12 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 75 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$2000 |
| 视觉服务 | |
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 200 美元津贴 |
| 听力服务 - 每年 | |
|---|---|
|
听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器 |
每个助听器共付额为 699 美元或 999 美元，视设备而定 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
40 美元共付额 |
|
脊骨神经科服务 |
20 美元共付额 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
月费计划 |
共付额为 0 美元 |
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$3,850 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
共付额为 0 美元 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
共付额为 0 美元 |
|
医院门诊 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
共付额为 0 美元 |
|
|
共付额为 0 美元 |
|
急诊室 |
共付额为 0 美元 |
|
专业护理机构 |
共付额为 0 美元 |
|
家庭保健 |
共付额为 0 美元 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
耐用医疗设备 |
共付额为 0 美元 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
共付额为 0 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
共付额为 0 美元 |
|
心血管和肺病康复科 |
$0 |
|
糖尿病用品 |
共付额为 0 美元 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
0% 共同保险/0% 共同保险/0% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
非处方药 |
每季度 500 美元 |
|
交通津贴（每年） |
最多 50 次单程旅行的共付额为 0 美元 |
|
杂货卡 |
每月 75 美元津贴 |
| 全面的牙科预防服务 | |
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
共付额为 0 美元 |
|
诊断服务 |
共付额为 0 美元 |
|
修复服务 |
共付额为 0 美元 |
|
牙髓病学 |
共付额为 0 美元 |
|
牙周病学 |
共付额为 0 美元 |
|
提取 |
共付额为 0 美元 |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
共付额为 0 美元 |
|
合并最高赔付额 |
$5,000 |
|
视力服务 *如果选择视力服务选项，共付额为 0 美元，津贴额为 3,500 美元 |
|
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
每年 500 美元津贴 |
|
听力服务 *如果选择听力选项，共付额为 0 美元，津贴为 3,000 美元 |
|
|---|---|
|
听力检查 |
共付额为 0 美元 |
|
助听器 |
共付额为 0 美元 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
共付额为 0 美元 |
|
脊骨神经科服务 |
共付额为 0 美元 |
| 保费和自付限额 | |
|---|---|
|
月费计划 |
共付额为 0 美元 |
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高实付金额（MOOP） |
$6,700 |
| 医疗服务提供者办公室访问 | |
|---|---|
|
初级保健医生 (PCP) 访问 |
共付额为 0 美元 |
|
专家访问 |
共付额为 0 美元 |
|
紧急护理 |
30 美元共付额 |
| 健康与预防保健 | |
|---|---|
|
年度健康体检 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
预防性筛查和免疫接种 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
|
银质健身房福利 |
共付额 $0 - 100%由计划承保 |
| 外科和急诊护理 | |
|---|---|
|
住院病人 |
350美元/天（1-5岁）；0美元/天（6-90岁） |
|
医院门诊 |
250 美元共付额 |
|
门诊手术中心 (ASC) |
150 美元共付额 |
|
|
共付额 $400 |
|
急诊室 |
共付额 100 美元 |
|
专业护理机构 |
第 1-20 天：0 美元；第 21-100 天：203 美元 |
|
家庭保健 |
共付额为 0 美元 |
| 康复/医疗设备和实验室/放射科 | |
|---|---|
|
物理/职业/语言治疗 |
共付额 25 美元/共付额 25 美元/共付额 25 美元 |
|
耐用医疗设备 |
20% 共同保险 |
|
放射诊断（即 CT 或 MRI） |
诊断性成像（如声纳图、超声波）150 美元 - 高级成像（如 CT、MRI、PET）300 美元 |
|
实验室服务 |
共付额为 0 美元 |
|
门诊 X 光检查 |
0-100 美元共付额 |
|
心血管和肺病康复科 |
20 美元心脏/肺功能/PAD 的 SET，40 美元强化心脏康复（15 美元肺功能）。 |
|
糖尿病用品 |
20% 共付额 |
|
Rx Drug Coverage - Elixer Rx Options （1 个月/3 个月/邮购） |
|
|---|---|
|
1 级药物--首选非专利药 |
共付额为 0 美元/共付额为 0 美元/共付额为 0 美元 |
|
第 2 级--非首选非专利药 |
共付额 10 美元/共付额 30 美元/共付额 0 美元 |
|
第 3 级 - 首选品牌 |
共付额 44 美元/共付额 132 美元/共付额 88 美元 |
|
第 4 级 - 非首选品牌 |
共付额 95 美元/共付额 285 美元/共付额 285 美元 |
|
第 5 级--特殊药品 |
33% 共同保险/33% 共同保险/33% 共同保险 |
|
医疗保险 B 部分药物 |
20% 共同保险/20% 共同保险/20% 共同保险 |
| 附加服务 | |
|---|---|
|
全天候护士热线 |
是 |
|
非处方药 |
每季度 200 美元 |
|
杂货卡 |
每月 400 美元津贴 |
|
综合和预防性牙科服务 *如果选择牙科选项，费用为 0 美元 |
|
|---|---|
|
考试 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
预防 |
共付额 $0 每 6 个月 1 次 |
|
氟化物 |
共付额 $0 每年 1 次 |
|
X 射线 |
每 2 年 1 次 |
|
非常规服务 |
40 美元共付额* |
|
诊断服务 |
40 美元共付额* |
|
修复服务 |
40 美元共付额* |
|
牙髓病学 |
40 美元共付额* |
|
牙周病学 |
40 美元共付额* |
|
提取 |
40 美元共付额* |
|
修复科，其他口腔/颌面外科 |
40 美元共付额* |
|
合并最高赔付额 |
4,000 美元（如被选中） |
|
视力服务 *如果选择视力服务选项，共付额为 0 美元，津贴额为 3,500 美元 |
|
|---|---|
|
常规用眼 |
共付额为 0 美元 |
|
眼镜（镜片、镜框、隐形眼镜） |
40 美元共付额* |
|
听力服务 *如果选择听力选项，共付额为 0 美元，津贴为 3,000 美元 |
|
|---|---|
|
听力检查 |
40 美元共付额 |
| 额外福利 | |
|---|---|
|
涵盖的膳食 |
14 天（最多 28 餐） |
|
足科服务（医疗保险覆盖） |
40 美元共付额 |
|
脊骨神经科服务 |
15 美元共付额 |
如果您是 Sonder Health Plans 会员并对您的福利有任何疑问，请联系免费 Sonder 会员服务中心
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